Bent u voor het eerst hier? Aanmelden 1) Gegevens arts Voornaam Achternaam * Straat + huisnummer Woonplaats Postcode Land AfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëArubaAustraliëOostenrijkAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosWit-RuslandBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaKameroenCanadaKaapverdiëKaaimaneilandenCentraal-Afrikaanse RepubliekTsjaadChiliChinaKersteilandCocoseilandenColombiaComorenCongo, Democratische RepubliekCongo, RepubliekCook eilandenCosta RicaIvoorkustKroatiëCubaCuraçaoCyprusTsjechiëDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandSwazilandEthiopiëFalkland eilandenFaeröerFijiFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëDuitslandGhanaGibraltarGriekenlandGroenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard en McDonaldeilandenVaticaanstadHondurasHong KongHongarijeIJslandIndiaIndonesiëIranIrakIerlandManIsraëlItaliëJamaicaJapanJerseyJordaniëKazachstanKeniaKiribatiKoeweitKirgiziëLao Democratische VolksrepubliekLetlandLibanonLesothoLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMacedoniëMadagaskarMalawiMaleisiëMaldivenMaliMaltaMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMarokkoMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNepalNederlandNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk eilandNoord-KoreaNoordelijke MarianenNoorwegenOmanPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruFilipijnenPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRéunionRoemeniëRuslandRwandaSaint BarthélemySint HelenaSaint Kitts en NevisSaint LuciaSint MaartenSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlowakijeSloveniëSalomonseilandenSomaliëZuid-AfrikaZuid-GeogiëZuid-KoreaZuid SoedanSpanjeSri LankaSoedanSurinameSvalbard en Jan Mayen eilandenZwedenZwitserlandSyriëTaiwanTadzjikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluOegandaOekraïneVerenigde Arabische EmiratenVerenigd KoninkrijkVerenigde StatenUruguayKleine eilanden van de Verenigde StatenOezbekistanVanuatuVenezuelaVietnamBritse MaagdeneilandenAmerikaanse MaagdeneilandenWallis en FutunaWestelijke SaharaYemenZambiaZimbabwe TelefoonnummerTelefoonnummerMobielMobielE-mailadres*E-mailadres GeboortedatumGeboortedatum Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ HandtekeningZet hierboven uw handtekening met een stylus of via touchscreen. Lukt dat niet dan kunt u ook uw ID uploaden.Upload hier uw IDAGB-Code**Deze kunt u aanvragen bij Vektis. Zonder AGB-code ontvangt u altijd alles op rekening.BIG-nummer2) Ander bezorgadres?JaNee2) Ander bezorgadres? Straat + huisnummer Woonplaats Postcode 3) Toestemming declaraties*Declaraties graag zo veel mogelijk verrekenen met mijn zorgverzekeraar. Ik accepteer dat ik een rekening ontvang wanneer de zorgverzekeraar een middel (ten dele) afkeurt. Volg zoveel mogelijk het preferentiebeleid van mijn zorgverzekeraar. In geval van Farmaceutische Noodzaak schrijf ik MN op het recept en vermeld de reden.Alle declaraties graag op rekening.4) Patiëntgegevens beschikbaar stellen voor andere zorgverleners?*Ja, ik geef toestemming aan ArtsenApotheek om mijn gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners.Nee, ik geef geen toestemming aan ArtsenApotheek om mijn gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners.5) Directrekening d.m.v. automatisch incassoIk verleen hierbij ArtsenApotheek doorlopende machtiging tot automatische incasso.Voor uw gemak kunnen wij ervoor zorgen dat wij uw rekening pas na circa 30 dagen belasten. Dan hoeft u zelf niets over te maken. Bij uw bestelling zit een directrekening die u direct naar uw zorgverzekeraar kunt sturen. Dan heeft u voldoende tijd om die te declareren bij uw zorgverzekeraar. Hiervoor is onderstaande automatische incasso nodig, voor uw en ons gemak.Mijn IBAN-nummer is:PhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
