Bent u voor het eerst hier?

Aanmelden

1) Gegevens arts
Voornaam Achternaam
*
Straat + huisnummer Woonplaats Postcode Land
Geboortedatum
Geboortedatum
Date Format: DD dash MM dash YYYY
Telefoonnummer
Telefoonnummer
Mobiel
Mobiel
E-mailadres*
E-mailadres
AGB-Code*
*Deze kunt u aanvragen bij Vektis. Zonder AGB-code ontvangt u altijd alles op rekening.
BIG-nummer
2) Ander bezorgadres?
- Ja
- Nee
2) Ander bezorgadres?
Straat + huisnummer Woonplaats Postcode
3) Toestemming declaraties*
- Declaraties graag zo veel mogelijk verrekenen met mijn zorgverzekeraar. Ik accepteer dat ik een rekening ontvang wanneer de zorgverzekeraar een middel (ten dele) afkeurt. Volg zoveel mogelijk het preferentiebeleid van mijn zorgverzekeraar. In geval van Farmaceutische Noodzaak schrijf ik MN op het recept en vermeld de reden.
- Alle declaraties graag op rekening.
4) Patiëntgegevens beschikbaar stellen voor andere zorgverleners?*
- Ja, ik geef toestemming aan ArtsenApotheek om mijn gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners.
- Nee, ik geef geen toestemming aan ArtsenApotheek om mijn gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners.
5) Directrekening d.m.v. automatisch incasso
- Ik verleen hierbij ArtsenApotheek doorlopende machtiging tot automatische incasso.
Voor uw gemak kunnen wij ervoor zorgen dat wij uw rekening pas na circa 30 dagen belasten. Dan hoeft u zelf niets over te maken. Bij uw bestelling zit een directrekening die u direct naar uw zorgverzekeraar kunt sturen. Dan heeft u voldoende tijd om die te declareren bij uw zorgverzekeraar. Hiervoor is onderstaande automatische incasso nodig, voor uw en ons gemak.
Mijn IBAN-nummer is:
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.