Bent u voor het eerst hier? Aanmelden 1) Gegevens arts Voornaam Achternaam * Straat + huisnummer Woonplaats Postcode Land AfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocoseilandenColombiaComorenCongo, Democratische RepubliekCongo, RepubliekCook eilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEthiopiëFaeröerFalkland eilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard en McDonaldeilandenHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKleine eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMacedoniëMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-KoreaNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk eilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRuslandRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint HelenaSint MaartenSint MaartenSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSri LankaSurinameSvalbard en Jan Mayen eilandenSwazilandSyriëTadzjikistanTaiwanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZuid-GeogiëZuid-KoreaZwedenZwitserland TelefoonnummerTelefoonnummerMobielMobielE-mailadres*E-mailadres GeboortedatumGeboortedatum Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ HandtekeningZet hierboven uw handtekening met een stylus of via touchscreen.BSN nummer*Upload hier uw ID*Toegestane bestandstypen: jpg, pdf.AGB-Code**Deze kunt u aanvragen bij Vektis. Zonder AGB-code ontvangt u altijd alles op rekening.BIG-nummer*2) Ander bezorgadres?JaNee2) Ander bezorgadres? Straat + huisnummer Woonplaats Postcode 3) Toestemming declaraties*Declaraties graag zo veel mogelijk verrekenen met mijn zorgverzekeraar. Ik accepteer dat ik een rekening ontvang wanneer de zorgverzekeraar een middel (ten dele) afkeurt. Volg zoveel mogelijk het preferentiebeleid van mijn zorgverzekeraar. In geval van Farmaceutische Noodzaak schrijf ik MN op het recept en vermeld de reden.Alle declaraties graag op rekening.4) Patiëntgegevens beschikbaar stellen voor andere zorgverleners?*Ja, ik geef toestemming aan ArtsenApotheek om mijn gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners.Nee, ik geef geen toestemming aan ArtsenApotheek om mijn gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners.5) Directrekening d.m.v. automatisch incassoIk verleen hierbij ArtsenApotheek doorlopende machtiging tot automatische incasso.Voor uw gemak kunnen wij ervoor zorgen dat wij uw rekening pas na circa 30 dagen belasten. Dan hoeft u zelf niets over te maken. Bij uw bestelling zit een directrekening die u direct naar uw zorgverzekeraar kunt sturen. Dan heeft u voldoende tijd om die te declareren bij uw zorgverzekeraar. Hiervoor is onderstaande automatische incasso nodig, voor uw en ons gemak.Mijn IBAN-nummer is:CommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
